平安产品被指变相增加等待期 客户出险遭拒赔

2012-06-15 17:17:23 作者：购看网 来源：goukk.com 网友评论 0 条

异地投保，出险时却遭遇两地理赔部门“踢皮球”；连续投保，却仍无法回避保险等待期，平安保险的一位客户日前就遭遇了这样的状况。分析人士指出，保险约定生效时间是“行业惯例”，一些保险卡单的设计使得等待期被变相延长，容易造成被保险人的保障缺失。

通知拒赔却无记录 理赔成“踢皮球”

山西大同的郝女士(化名)最近因为一张保单遭到拒赔而烦恼不已。

郝女士告诉《经济参考报》记者，今年4月初，自己1岁的女儿琪琪(化名)突然开始发烧，一家人赶紧前往门诊就医。然而几日过后，孩子病情不见好转，医生建议观察后可能需要住院治疗。

此前，郝女士曾在2011年4月10日为女儿投保过一份名为“中国平安快乐之星少儿卡”的保单，保障期间为一年(2012年4月9日到期)。因此，4月8日，郝女士通过自己的保险经纪人拨打中国平安电话就此事报了案。

4月10日，孩子因为肺炎而住进了大同市第一人民医院。经过十天的治疗，基本痊愈的琪琪办理了出院手续。在此期间，郝女士的经纪人也分别于12日和24日两次向平安保险补充了报案内容，并在27日向平安大同分公司提出了理赔申请。

然而，此后事情的进行却非郝女士此前设想般顺利。平安大同分公司的理赔部人员拒收了郝女士的理赔材料“后来经过经纪人沟通，这才收下，但是也没给我提供收取证明一类的文件。等了几天，5月8号我就收到短信说被拒赔了，理由是‘客户住院时，已经处于脱保期间，故不予理赔。’”郝女士说，这让她无法接受，并于当天再次拨打平安客服电话95511核实，但对方却告知说没有查到拒赔记录。

再次沟通后，山西当地理赔部一位负责人称，由于快乐之星卡在大同没有售卖，因此要郝女士联系保单购买地北京理赔部解决，并表示尊重投保地平安机构的决定。

不过，北京方面也并未给予郝女士满意的答复；“北京理赔部说，是在山西出险的，要我联系山西理赔部，我说你们不能这样踢皮球，相互推诿责任，最后北京这边说才研究一下再决定。”让郝女士失望的是，这次等待的结果仍然是拒赔通知。截止记者发稿，事情仍未解决。

连续投保仍可能“已脱保”

孩子开始发烧的时候，仍然在保险期间内，为什么会遭到拒赔？郝女士对此十分不理解。

根据“中国平安快乐之星少儿卡”适用的条款《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》中有关“保险责任”的规定为：被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同满期日后90日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

对此，平安方面解释称，根据上述条款，客户出险时间是在保险期间发生的，但住院时间是在到日期次日，拒赔是因为客户住院日期在保险期间之外而拒赔的，而并非“客户出险时已经处于脱保期间”。

“照这么说，我必须让孩子在4月9日之前“住院”才能获得理赔。但医生指导我们10日住院。”郝女士说。

事实上，保监会对此曾有过明确说法。根据2006年开始实行的《健康保险管理办法》，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件……应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出。

其实，为了防止保障空白出现，郝女士曾在第一张快乐之星卡到期前，又购买了第二张，并在网上申请开通“但我发现即便4月10日开通，最早的生效日也只能在三天以后。”郝女士说。

根据前述《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。对此，中国平安北京养老险理赔部的核赔人员解释：卡单不像一般签字投保的保单那样，因为卡单投保很方便，故有此设计，而且卡单的效力要高于保险条款的效力，因此不承认上述条款中有关续保规定的效力。

对此，郝女士的经纪人李先生在接受《经济参考报》记者采访时表示，一般来说客户可以在开通卡单时将生效日选择在上一张卡到期日的次日，但平安快乐之星卡单开通后，最快的生效日也要在三天以后，这就变相延长了等待期，剥夺了客户享受保险卡适用条款中“连续投保无等待期”的权利。

分析人士：需关注保单等待期

事实上，少儿卡的销售已经成为保险公司开拓客户的重要手段之一。但如同其他很多险种一样，少儿卡也有一定的等待期。等待期是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得赔偿的行为，也就是所说的逆选择。保险公司为了防止带病投保等逆选择风险，销售针对疾病医疗或疾病赔偿责任的险种时，一般都会将生效日延后几日。

但续保时是否也应该设置等待期呢“比如这一案例中的平安快乐之星少儿卡，续保时仍然要重新计算等待期，因此即使客户提早准备续保，中间也必然会出现保障空白期。”口碑理财网分析师李彦鹏在接受《经济参考报》记者采访时表示，有些保险公司对此没有提醒，广大父母也很难注意到这一点。因此，他提醒消费者，在签订保险合同时，一定要弄明白保险合同订立日期、生效日期以及理赔日期并非同一时间的约定，以便安排最合适的保障水平。